Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy (B.28)

Należy wypełnić kartę kwalifikacji do leczenia dystonii ogniskowych i połowicnego kurczu twarzy
z użyciem toksyny botulinowej (TB) typu A

Kryteria włączenia

TAK NIE

Udokumentowane rozpoznanie (kserokopia) – dystonia ogniskowa lub połowiczy kurcz twarzy ICD-10: G24.3 (kręcz karku), G24.4 (dystonia twarzy), G24.5 (kurcz powiek), G24.8 (dystonia krtaniowa), G51.3 (połowiczy kurcz twarzy)

X ...

Skierowanie do szpitala – celem kwalifikacji do leczenia toksyną botulinową

wymagane z rozpoznanie m ICD-10: G24.3 (kręcz karku), G24.4 (dystonia twarzy), G24.5 (kurcz powiek), G24.8 (dystonia krtaniowa), G51.3 (połowiczy kurcz twarzy)

X ...

Udokumentowana diagnostyka różnicowa (kserokopia)

  1. morfologia krwi z rozmazem

  2. badanie poziomu miedzi lub ceruloplazminy

  3. badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI) głowy

  4. dodatkowo w kręczu karku:
    – badanie RTG kręgosłupa szyjnego
    – ocena przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej (chorzy poniżej 50 roku życia)

  5. dodatkowo w kurczu powiek:
    – w wybranych przypadkach różnicowanie z miastenią (próba nużliwości mięśni)

X ... 

 

Kryteria wyłączenia

NIE TAK

Nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku w wywiadzie

X ...

Powstanie oporności na lek w wywiadzie

X ...

Ciąża

X ...

Miastenia lub zespół miasteniczny

X ...

Objawy uogólnionego lub miejscowego zakażenia

X ...

Przyjmowanie leków hamujących transmisję nerwowo-mięśniową

(np. aminoglikozydy)

X ...

Prosimy o kontakt telefoniczny w sprawie umówienia się na termin kwalifikacji do programu pod numerem 534-194 815 ( Pani M. Barabasz ) w godz. 10.00-14.00 w poniedziałki, środy i piątki