Należy wypełnić kartę kwalifikacji do leczenia dystonii ogniskowych i połowicnego kurczu twarzy
z użyciem toksyny botulinowej (TB) typu A
Kryteria włączenia |
TAK | NIE |
---|---|---|
Udokumentowane rozpoznanie (kserokopia) – dystonia ogniskowa lub połowiczy kurcz twarzy ICD-10: G24.3 (kręcz karku), G24.4 (dystonia twarzy), G24.5 (kurcz powiek), G24.8 (dystonia krtaniowa), G51.3 (połowiczy kurcz twarzy) |
X | ... |
Skierowanie do szpitala – celem kwalifikacji do leczenia toksyną botulinową wymagane z rozpoznanie m ICD-10: G24.3 (kręcz karku), G24.4 (dystonia twarzy), G24.5 (kurcz powiek), G24.8 (dystonia krtaniowa), G51.3 (połowiczy kurcz twarzy) |
X | ... |
Udokumentowana diagnostyka różnicowa (kserokopia)
|
X | ... |
Kryteria wyłączenia |
NIE | TAK |
---|---|---|
Nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku w wywiadzie |
X | ... |
Powstanie oporności na lek w wywiadzie |
X | ... |
Ciąża |
X | ... |
Miastenia lub zespół miasteniczny |
X | ... |
Objawy uogólnionego lub miejscowego zakażenia |
X | ... |
Przyjmowanie leków hamujących transmisję nerwowo-mięśniową (np. aminoglikozydy) |
X | ... |
Prosimy o kontakt telefoniczny w sprawie umówienia się na termin kwalifikacji do programu pod numerem 534-194 815 ( Pani M. Barabasz ) w godz. 10.00-14.00 w poniedziałki, środy i piątki